§ 43c SGB XI
Die elektronische Kommunikation und Abrechnung vollstationärer Leistungen gegenüber Pflegekassen befindet sich im Wandel. Ein wichtiger Baustein dabei ist die Regelung in § 43c SGB XI, die seit dem 1. Juli 2026 einen veränderten Prozess für die Berechnung des Leistungszuschlags zum pflegebedingten Eigenanteil vorsieht. Seit diesem Zeitpunkt berechnet die Pflegekasse den Leistungszuschlag auf Grundlage von Informationen der vollstationären Pflegeeinrichtung.
Konkret bedeutet das: Die Pflegeeinrichtung übermittelt die für die Berechnung relevanten Informationen an die Pflegekasse. Die Pflegekasse berechnet daraufhin den Leistungszuschlag und entrichtet diesen gegenüber der Pflegeeinrichtung. Der verbleibende Eigenanteil wird anschließend der pflegebedürftigen Person in Rechnung gestellt.
Der gesetzliche Rahmen steht – die praktische Umsetzung bleibt spannend
Die grundsätzliche Richtung ist damit gesetzlich vorgegeben. Art und Umfang der an die Pflegekasse zu übermittelnden Informationen werden im Rahmen der Festlegungen nach § 105 Absatz 2 Satz 1 SGB XI bestimmt.
Für Einrichtungen und Softwareanbieter ist dabei insbesondere interessant, wie sich der Datenaustausch in der Praxis weiterentwickelt und welche Prozesse sich daraus langfristig ergeben.
Dazu gehören beispielsweise Fragen nach konkreten Meldewegen und Datenstrukturen, Fristen, Korrekturmöglichkeiten sowie dem Umgang mit Veränderungen und Sonderfällen im laufenden Betrieb.
Gerade deshalb lohnt sich ein Blick darauf, wohin sich der Prozess entwickeln könnte: Bleibt die klassische Abrechnung weiterhin der Mittelpunkt – oder verschiebt sich der Informationsfluss zunehmend hin zu einem digitalen Meldeverfahren?
Wie läuft es heute in der Praxis?
In vielen Einrichtungen werden Rechnungen gegenüber Pflegekassen zwar weiterhin erstellt, aber häufig nicht mehr regelmäßig versendet. Die Pflegekassen kennen ihrerseits die anzuweisenden Leistungsbeträge. Ein Rechnungsversand durch die Einrichtungen erfolgt in der Praxis teilweise nur noch bei Veränderungen oder besonderen Konstellationen.
Bundesweit sind die Abläufe dabei nicht vollständig einheitlich. Je nach Pflegekasse, Einrichtung und regionaler Praxis können sich die Prozesse unterscheiden.
Vor diesem Hintergrund stellt sich zunehmend die Frage, welche Rolle die klassische Rechnung künftig noch spielen wird und welche Informationen stattdessen strukturiert und digital zwischen Einrichtung und Pflegekasse ausgetauscht werden könnten.
Weg von der Rechnung, hin zu Ereignismeldungen?
Ein möglicher Ansatz ist, zukünftig stärker mit sogenannten Eventnachrichten beziehungsweise strukturierten Ereignismeldungen zu arbeiten.
Gemeint sind digitale Meldungen zu Ereignissen, die für die Leistungsabrechnung relevant sind. Dazu könnten zum Beispiel gehören:
- Aufnahme einer pflegebedürftigen Person
- Beginn und Ende einer Abwesenheit
- Auszug
- Tod
- Vergütungsänderungen
Prozesse, die teilweise noch aus papiergebundenen oder manuellen Meldewegen bekannt sind, könnten damit schrittweise in einen digitalen Meldeprozess überführt werden.
Eine solche Entwicklung würde gut zur allgemeinen Digitalisierung im Gesundheits- und Sozialwesen passen. Gleichzeitig wäre sie mehr als nur eine andere Versandart: Ein konsequenter digitaler Meldeprozess verändert den Informationsfluss zwischen Einrichtung und Pflegekasse grundlegend.
Erfahrungen aus anderen Abrechnungsprozessen
Sinfonie kennt vergleichbare digitale Meldeprozesse bereits aus Projekten in Luxemburg. Dort werden im ambulanten und stationären Bereich neben der digitalen Abrechnungsachse auch laufende Informationen an die zentrale luxemburgische Pflege- und Krankenkasse CNS übermittelt. Dazu gehören unter anderem Aufnahmen, Unterbrechungen der Versorgung, Krankenhausaufenthalte und die Beendigung einer Versorgung.
Solche Erfahrungen zeigen: Digitale Meldeprozesse können Abläufe strukturieren und Medienbrüche reduzieren. Sie stellen aber auch hohe Anforderungen an Datenqualität, Plausibilität, Fristenmanagement und Korrekturprozesse.
Gerade in der stationären Pflege ist wichtig, dass solche Prozesse nicht nur technisch funktionieren, sondern auch zum Alltag der Einrichtungen passen. Änderungen im Bewohnerstatus, Abwesenheiten oder Vergütungsanpassungen müssen zuverlässig erfasst und weiterverarbeitet werden können.
Keine Abrechnung mehr? Ganz so einfach ist es nicht
Eine stärkere Verlagerung von klassischen Rechnungen hin zu strukturierten Informationen und Meldungen bedeutet nicht, dass die Abrechnung insgesamt entfällt.
Einrichtungen müssen weiterhin Forderungen nachvollziehbar abbilden, Zahlungseingänge kontrollieren und Abrechnungsinformationen für ihre kaufmännischen Prozesse bereitstellen.
Neben den Pflegekassen bleiben zudem andere Rechnungsempfänger relevant. Dazu gehören Selbstzahler, Sozialleistungsträger und weitere Kostenträger. Auch die Offene-Posten-Buchhaltung und die Finanzbuchführung benötigen weiterhin belastbare Abrechnungsdaten.
Parallel entwickeln sich elektronische Rechnungs- und Datenaustauschformate auch in anderen Bereichen weiter. Deshalb ist davon auszugehen, dass die stationäre Abrechnung nicht nur an einer Stelle digitaler wird, sondern verschiedene Entwicklungen zunehmend ineinandergreifen.
Was bedeutet das für Einrichtungen?
Für Pflegeeinrichtungen ist es wichtig, die weitere praktische und technische Entwicklung aufmerksam zu verfolgen.
Die gesetzliche Richtung ist inzwischen klar: Informationen sollen zunehmend strukturiert zwischen Pflegeeinrichtung und Pflegekasse ausgetauscht werden und die Pflegekasse übernimmt bei § 43c SGB XI die Berechnung des Leistungszuschlags.
Damit steigen zugleich die Anforderungen an strukturierte Daten, nachvollziehbare Prozesse und eine zuverlässige digitale Kommunikation.
Wer bereits heute mit sauber gepflegten Stammdaten, nachvollziehbaren Abrechnungsprozessen und klaren internen Zuständigkeiten arbeitet, schafft damit eine gute Grundlage für die weitere Digitalisierung.
Sinfonie verfolgt die Entwicklung und die daraus entstehenden Anforderungen kontinuierlich. Entscheidend ist aus unserer Sicht, dass neue digitale Verfahren nicht nur gesetzliche Vorgaben erfüllen, sondern Einrichtungen im Arbeitsalltag tatsächlich unterstützen – mit verlässlichen Prozessen, möglichst wenig Medienbrüchen und einer technischen Umsetzung, die sich sinnvoll in bestehende Abläufe integriert.